近年來，成都市第二人民醫(yī)院積極打造“慢性病一體化門診”，以醫(yī)院信息化系統(tǒng)提檔升級改革為契機，依托慢病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體，以“小切口”推進大改革，通過完善慢性疾病管理政策體系和服務舉措，切實加強慢性病管理服務。如今，該院慢病一體化門診已成為人民群眾全周期健康管理服務新高地。

開藥續(xù)方下沉社區(qū) 群眾就醫(yī)少跑路

一年以前，家住春熙路社區(qū)的王大爺因高血壓入院，在醫(yī)院治療康復后，王大爺出院回家靜養(yǎng)。為了及時了解自己的康復情況，王大爺會定期前往社區(qū)醫(yī)院進行相關檢查，在這里，他還可以通過線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，遠程與二醫(yī)院的專家進行對話，對自己后續(xù)用藥和治療方案進行調(diào)整?！昂芊奖?，我們復診再也不用跑遠路了?！蓖醮鬆敻袊@。

“提供涵蓋檢查、檢驗、診斷、處方、藥品配送等完整環(huán)節(jié)的醫(yī)療健康服務體系?！比缃瘢啥际械诙嗣襻t(yī)院的慢病一體化門診，已結(jié)合線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和原有的醫(yī)聯(lián)體，幫助基層社區(qū)醫(yī)院實現(xiàn)在線診療、遠程會診、雙向轉(zhuǎn)診、在線開方、藥品配送等醫(yī)療服務，并以做好專病高血壓病、糖尿病“兩病”管理為重點，打造基層慢病管理服務閉環(huán)和網(wǎng)格化管理新模式。

“慢病管理效率得到大幅提升?！睋?jù)成都市第二人民醫(yī)院門診辦副主任陸偉介紹，今年前10月，該院慢病一體化門診已服務患者31755人次，其中，線上服務人次達1000余人次?；颊呔驮\時間由過去的2-3小時縮短到現(xiàn)在的20-30分鐘，大大地減少了患者等待時間，緩解了疫情期間線下就診壓力。

針對高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病和惡性腫瘤等六大主要慢性疾病，成都市第二人民醫(yī)院慢病一體化門診與社區(qū)醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診關系，確立轉(zhuǎn)診標準，病種臨床路徑同質(zhì)化，醫(yī)院建立綠色通道并確定固定聯(lián)系人，保障病人及時就醫(yī)，同時提供減免優(yōu)惠服務，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的疑難和危重病人及時轉(zhuǎn)診三甲醫(yī)院。病人治愈出院后還能順利轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復或家庭醫(yī)生上門服務，落實家庭康復。

“醫(yī)聯(lián)體”+“科聯(lián)體”相結(jié)合 區(qū)域醫(yī)療實力大幅提升

2021年8月，心血管內(nèi)科臨床醫(yī)生王曉祥加入錦江區(qū)—市二醫(yī)院網(wǎng)格化城市醫(yī)聯(lián)體工作，在書院街和牛市口社區(qū)衛(wèi)生服務中心擔任副主任一職，從管理、業(yè)務技術兩方面入手，對基層醫(yī)療機構進行指導幫扶。

在任職過程中，王曉祥根據(jù)社區(qū)實際情況，結(jié)合自身專業(yè)指導社區(qū)積極開展了心臟彩超檢查和動態(tài)心電圖診斷報告，與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)合坐診，推送疾病診療指南及規(guī)范。同時，結(jié)合學科優(yōu)勢，推進醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)高血壓管理項目，將社區(qū)高血壓患者納入有效管理。2020年醫(yī)院承建國家高血壓中心，每月納入中心管理約40例左右患者，近3年納入中心管理約1480余名患者，以人才共享、技術支持、管理幫扶、每一季度進行培訓，每半年開展大型義診，血壓達標率為優(yōu)秀水平。

無獨有偶，2021年10月，內(nèi)分泌科醫(yī)生夏晨曦也被派到錦江區(qū)五福社區(qū)衛(wèi)生服務中心出門診，與她一起坐診的是社區(qū)醫(yī)生張春。通過推進網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體模式下社區(qū)糖尿病患者的管理，形成?？婆c全科聯(lián)動、醫(yī)防有機融合，使基層醫(yī)生專業(yè)水平得到提高，各社區(qū)糖尿病健康管理規(guī)范率提升20%-30%?；颊咂骄崭寡菑?.67mmol/l降至7.04mmol/l，餐后血糖監(jiān)測人數(shù)增加25.7%，糖化血紅蛋白監(jiān)測人數(shù)增加16.3%，對疾病干預起到很好益處。

精心選派學科帶頭人及科室骨干下沉基層社區(qū)醫(yī)院、民營醫(yī)院以及區(qū)縣級醫(yī)院。據(jù)介紹，成都市第二人民醫(yī)院以技術為紐帶，通過“師帶徒”“傳幫帶”等多種形式帶動學科內(nèi)涵建設，夯實專科能力。目前成都市第二人民醫(yī)院與30多家縣級醫(yī)院、民營醫(yī)院、康養(yǎng)機構建立“醫(yī)聯(lián)體”模式。

通過“醫(yī)聯(lián)體”實現(xiàn)分級診療，該院在“醫(yī)聯(lián)體”下又形成了各個科室的科聯(lián)體，通過醫(yī)院強勢學科輸出，實現(xiàn)聯(lián)合診療、病例討論，技術培訓，促進醫(yī)療同質(zhì)化。截止目前，成都市第二人民醫(yī)院與基層醫(yī)療機構簽訂了千余個“科聯(lián)體”，這些“科聯(lián)體”以慢病一體化門診作為載體，一方面，基層醫(yī)療機構相關科室的醫(yī)生可以進入市二醫(yī)院相關科室進修，跟隨門診坐診；另一方面，市二醫(yī)院也可以委派副高或正高以上的專家，下沉基層醫(yī)療機構，協(xié)助科室醫(yī)務人員完成查房、診療、科研指導等醫(yī)療工作。

據(jù)了解，成都市第二人民醫(yī)院已通過“科聯(lián)體”為基層醫(yī)療機構提供了醫(yī)院管理、應急救治技能培訓、健康咨詢等系統(tǒng)流程培訓，基層醫(yī)療機構整體實力大幅提升。

做好醫(yī)防融合 為社區(qū)居民健康把好關

提高慢性病社區(qū)綜合防治工作水平，有助于降低慢性病的發(fā)病率、致殘率和死亡率。在成都市第二人民醫(yī)院慢病一體化門診，每位就診慢病患者都擁有完備的個人健康檔案，其中包括病患就醫(yī)記錄，健康監(jiān)測數(shù)值等，詳細、完備的健康檔案，讓門診醫(yī)生及時了解病患身體情況，也便于病患轉(zhuǎn)向社區(qū)后，醫(yī)院對患者病情進行跟蹤隨訪。

如今，成都市第二人民醫(yī)院已經(jīng)與對口幫扶醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診關系，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的疑難和危重病人能夠及時轉(zhuǎn)向醫(yī)院，病人在出院后可轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院繼續(xù)康復治療或家庭醫(yī)生上門服務，以落實家庭康復?！巴ㄟ^我們的健康檔案，我們對社區(qū)65歲以上老人、殘疾人和精神病人進行重點監(jiān)控，將他們納入慢病規(guī)范化管理，預防卒中、跌倒風險”，陸偉介紹。

另外，醫(yī)院還積極利用好健康教育社區(qū)這一防治慢病的平臺，在社區(qū)組織的支持下，醫(yī)務人員通過群體的健康教育、慢病俱樂部和個例針對性地對居民進行有效地健康教育；通過發(fā)放健康教育宣傳材料、專欄、廣播電視等視頻講座開展多形式慢病科普，幫助社區(qū)居民對慢病進行及時防治。